姓   名

性  别

年   龄

民  族

身份证号码

残疾人证号码

户籍类型

农业、非农业

邮政编码

联系电话

家庭住址

机动轮椅车品牌

机动轮椅车型号

机动轮椅车发票号或证明号

机动轮椅车购买年份

机动轮椅车车架号码

身份证复复印件、残疾人证复印件、购车凭证复印件粘贴处

申请人签章：

                                                    年   月    日

县（市、区）残联审批意见：

盖  章

年   月    日

经办人签章：

                    年   月   日

审批人签章：

                 年    月    日