中华人民共和国残疾人证申请表
江苏/泰州/靖江市___________镇(办事处)____________村(居委)
申
请
人
基
本
情
况
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姓 名
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性别
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民族
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婚否
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贴照片处
(2寸近照)
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出生年月
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籍贯
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文化程度
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身份证号
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现 住 址
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户口类别
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1. 农业 2. 非农业
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联系电话
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致残原因、医疗过程、残情现状:
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监
护
人
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姓 名
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与其关系
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联系电话
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工
作
信
息
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工作单位
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职业工种
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单位性质
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是否福利企业
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1. 是 2. 否
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证件申请类型
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1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请
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村(居委)意见:
年 月 日
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镇(办事处)意见:
年 月 日
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